琳瑯滿目的益生菌，能用嗎？好用嗎？怎么用？
編譯 / 李媛
夏天腹瀉成了?？?，每次腹瀉都是腸道菌群的大洗牌，近年各種類(lèi)型的益生菌的逐漸推廣。益生菌是一個(gè)龐大的產(chǎn)業(yè)，推銷(xiāo)勢(shì)頭也很強(qiáng)勁，從而引起了廣泛的社會(huì)關(guān)注，也包括不少質(zhì)疑。益生菌，包治百病還是風(fēng)靡一時(shí)？益生菌到底是否該用？什么時(shí)候用？如何用？同時(shí)益生菌種類(lèi)繁多，解答這些問(wèn)題需要各種菌株分別討論。
內(nèi)容提要
1.支特定益生菌治療急性胃腸炎、預(yù)防抗生素相關(guān)腹瀉和院內(nèi)腹瀉、預(yù)防壞死性結(jié)腸炎的證據(jù)相對(duì)充分。
2.有一定證據(jù)支持特定益生菌可預(yù)防或治療嬰兒腹痛、幽門(mén)螺旋桿菌感染、神經(jīng)性皮炎等，但仍需進(jìn)一步研究。
3.并不是所有的益生菌都是一樣的。任何一種或幾種益生菌的混合，其臨床作用和安全性不應(yīng)該被擴(kuò)大到其他益生菌。
4.在特定人群使用已被高質(zhì)量RCT證實(shí)有效的益生菌是合理的。
5.不鼓勵(lì)在沒(méi)有臨床獲益證據(jù)支持的情況下使用益生菌產(chǎn)品。
▼什么是益生菌？
根據(jù)2014年益生菌和益生元國(guó)際科學(xué)協(xié)會(huì)（ISAPP）的定義，益生菌是指“攝入足夠量后，對(duì)宿主有益的活著的微生物”?！盎睢笔且嫔幕疽蟆Ｄ壳盀橹褂玫淖疃嗟囊嫔侨樗釛U菌、雙歧桿菌和布拉氏酵母菌。不過(guò)新型的益生菌也是當(dāng)下的研究方向。視不同國(guó)家和地區(qū)的規(guī)定，益生菌可以作為食物補(bǔ)充劑或食物成分，也可以作為藥物。
益生菌的作用機(jī)制尚不明確，ISAPP的專(zhuān)家提出了三個(gè)可能的主要機(jī)制：1. 益生菌屬：抗移植性、酸/短鏈脂肪酸產(chǎn)物、調(diào)節(jié)腸道透過(guò)性、病原菌的競(jìng)爭(zhēng)性排斥等；2. 益生菌株：合成維生素、直接拮抗、鞏固腸道屏障、膽鹽代謝、酶活性、中和致癌物等；3. 特定菌株：免疫反應(yīng)、生成特定生物活性產(chǎn)物、內(nèi)分泌影響、神經(jīng)影響等。
▼益生菌有用嗎？安全嗎？
益生菌必須要有足夠的劑量才能產(chǎn)生健康獲益。益生菌的最優(yōu)劑量尚不明確，不同的益生菌以及不同的使用條件劑量也不同。使用高質(zhì)量RCT研究所證實(shí)的治療方案（包括劑量、配方、療程）是較為穩(wěn)妥的。
總體來(lái)說(shuō)，益生菌對(duì)健康人群是安全的，但對(duì)特殊人群需要注意，包括免疫抑制的人群、早產(chǎn)兒、嚴(yán)重疾病、器質(zhì)性心臟病、住院、中心靜脈置管、有益生菌腸道移位風(fēng)險(xiǎn)的患者。益生菌整體或單個(gè)菌株是否絕對(duì)安全仍需更多的研究。
很多臨床工作者對(duì)于市面上的益生菌產(chǎn)品的可靠性感到擔(dān)憂。事實(shí)上，很多研究，包括最近報(bào)道的受污染的益生菌補(bǔ)充劑相關(guān)的早產(chǎn)兒致死性毛霉菌感染事件，都對(duì)微生物質(zhì)量和許多商業(yè)益生菌產(chǎn)品產(chǎn)生了質(zhì)疑。膳食補(bǔ)充劑并不像藥物那樣受到嚴(yán)格的監(jiān)控。
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▼急性胃腸炎
急性胃腸炎仍是兒童的主要疾病之一，補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵。2014年，歐洲兒童胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ESPGHAN）基于系統(tǒng)性綜述，推薦除補(bǔ)液外，加用益生菌治療之前健康的急性胃腸炎患兒，包括鼠李糖乳桿菌GG （LGG）和布拉氏酵母菌，兩者證據(jù)級(jí)別低，強(qiáng)烈推薦。羅伊氏乳桿菌DSM 17938則證據(jù)級(jí)別更低，推薦強(qiáng)度弱。
結(jié)論：與歐洲的指南保持一致，急性胃腸炎的患兒可考慮使用益生菌。
▼日托兒童感染的預(yù)防
日托兒童呼吸道和/或胃腸道感染風(fēng)險(xiǎn)都更高。一個(gè)系統(tǒng)性綜述（2014年6月）評(píng)價(jià)了益生菌預(yù)防急性上呼吸道感染（URTI）的作用。該綜述發(fā)現(xiàn)，益生菌組比安慰劑組URTI發(fā)生次數(shù)少，但是兩組URTI發(fā)生次數(shù)的比值比是相似的。有些證據(jù)其證據(jù)級(jí)別很低或非常低。
一個(gè)只關(guān)注鼠李糖乳桿菌GG（LGG）的系統(tǒng)性綜述（2012年9月）。相比于安慰劑組，口服LGG降低了急性中耳炎、URTI的發(fā)生率和抗生素的使用。
一個(gè)RCT研究評(píng)估了持續(xù)3個(gè)月每天口服羅伊氏乳桿菌DSM 17938（1*108CFU）對(duì)預(yù)防腹瀉的作用，研究對(duì)象為336名健康的墨西哥日托兒童。相比于安慰劑組，羅伊氏乳桿菌DSM 17938組平均腹瀉次數(shù)、腹瀉平均持續(xù)天數(shù)都顯著減少/縮短了，不僅在干預(yù)期，隨后3個(gè)月的隨訪亦是如此。試驗(yàn)組在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，呼吸道感染發(fā)生率也顯著降低了。
結(jié)論：現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，有些益生菌如鼠李糖乳桿菌GG和羅伊氏乳桿菌DSM 17938可能對(duì)社區(qū)獲得性感染有一些作用，但仍需重復(fù)研究證實(shí)。
▼功能性胃腸道紊亂
嬰兒腹痛的自然史包括一個(gè)最痛的時(shí)刻，然后變輕，基本無(wú)需治療。但是孩子不停的啼哭，給看護(hù)者帶來(lái)很大的苦惱，那么益生菌能否治療和/或預(yù)防腹痛呢？
結(jié)論：口服羅伊氏乳桿菌DSM 17938似乎可減少母乳喂養(yǎng)嬰兒腹痛啼哭的次數(shù)，但在配方奶喂養(yǎng)的孩子身上還不那么清楚。羅伊氏乳桿菌DSM 17938預(yù)防嬰兒腹痛很有前景，但還需其他獨(dú)立團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步研究。
▼預(yù)防幽門(mén)螺旋桿菌感染
常規(guī)抗生素治療的幽門(mén)螺旋桿菌清除率并不令人滿意，且治療相關(guān)的副作用也一直是一個(gè)問(wèn)題。一系列的系統(tǒng)性綜述和meta分析顯示補(bǔ)充益生菌可以增加幽門(mén)螺旋桿菌的清除率和/或降低抗幽門(mén)螺旋桿菌治療的副作用。
結(jié)論：幽門(mén)螺旋桿菌感染的患者在使用標(biāo)準(zhǔn)的根除治療方案的同時(shí)，補(bǔ)充特定的益生菌（如布拉氏酵母菌）可以改變根治率和/或副作用的風(fēng)險(xiǎn)。但是在兒童方面的證據(jù)仍很有限。
▼抗生素相關(guān)腹瀉（AAD）的預(yù)防
抗生素相關(guān)腹瀉（AAD）的發(fā)生率因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而不同，兒童的發(fā)生率在5%-40%之間。一些meta分析的證據(jù)表明，大多數(shù)益生菌可以顯著降低普通人群（主要是成人）AAD的發(fā)生率。
2012年一項(xiàng)meta分析顯示相比于對(duì)照組，益生菌組AAD發(fā)生率顯著降低。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，預(yù)防AAD最有效的益生菌為布拉氏酵母菌和鼠李糖乳桿菌GG （LGG）。
結(jié)論：服用證明有效的特定益生菌可考慮用于預(yù)防AAD。
▼功能性便秘
結(jié)論：有限的證據(jù)并不支持兒童使用益生菌來(lái)治療功能性便秘。
▼預(yù)防過(guò)敏
有假說(shuō)認(rèn)為，腸道菌群異常（原因可能包括分娩方式、新生兒期使用抗生素、喂養(yǎng)方式等）對(duì)過(guò)敏性疾病的發(fā)生有一定影響。那么能否通過(guò)益生菌/益生元調(diào)節(jié)腸道菌群來(lái)預(yù)防過(guò)敏？
2015年世界過(guò)敏組織（WAO）建議：1. 對(duì)孩子過(guò)敏高危的孕婦使用益生菌；2. 對(duì)孩子過(guò)敏高危的母乳喂養(yǎng)的女性使用益生菌；3. 對(duì)過(guò)敏高危的孩子使用益生菌。所有的建議基于的證據(jù)級(jí)別都很低，而且沒(méi)回答應(yīng)使用哪種益生菌來(lái)降低濕疹風(fēng)險(xiǎn)？什么時(shí)候開(kāi)始/停止口服益生菌？多大劑量才有效？
結(jié)論：益生菌整體可降低濕疹風(fēng)險(xiǎn)，但還不足以推薦常規(guī)使用益生菌來(lái)預(yù)防濕疹。我們?nèi)孕钄?shù)據(jù)進(jìn)一步明確使用何種益生菌、劑量和最有效的給藥方案。
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