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近日，支原體肺炎頻繁登上熱搜，全國各地醫(yī)院人從眾，肺炎支原體感染來勢(shì)洶洶，多以兒童為主，這也讓不少家長憂心不已。支原體肺炎到底是怎么回事？我們要怎么預(yù)防？感染了該怎么辦？今天，我們主要從腸道菌群的角度來談一談。

支原體肺炎是怎么回事？

支原體是一類介于細(xì)菌和病毒之間，無細(xì)胞壁的，能自我復(fù)制的原核生物，直徑較小，是目前發(fā)現(xiàn)的最小微生物。在人類、動(dòng)物和植物中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了200多種支原體，但其中只有少數(shù)已被證明能引起人類疾病。主要致病性支原體包括肺炎支原體、生殖支原體、發(fā)酵支原體、人型支原體、穿透支原體、梨支原體和解脲脲原體，它們可導(dǎo)致人類和動(dòng)物呼吸道和泌尿生殖系統(tǒng)疾病。

肺炎支原體是導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎的最重要病原體之一。最新的全國全年齡急性呼吸道感染患者前瞻性監(jiān)測(cè)研究顯示，肺炎支原體是社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)的第二大病原體，占社區(qū)獲得性肺炎病例的18.6%。肺炎支原體肺炎占兒童社區(qū)獲得性肺炎病例的20-40%。肺炎支原體的主要傳播途徑是呼吸道飛沫，潛伏期約為1-3周，近年來，5歲以下兒童肺炎支原體肺炎有所增加。

肺炎支原體感染通常是自限性和輕度的。然而，在一些患者中，它可能發(fā)展成嚴(yán)重或危及生命的疾病。下呼吸道感染被認(rèn)為是兒童發(fā)病和死亡的常見原因。肺炎支原體感染也與慢性肺病和支氣管哮喘有關(guān)。除了引起嚴(yán)重的下呼吸道疾病和較輕的上呼吸道癥狀外，肺炎支原體還可引起其它肺外疾病和感染后事件。肺外并發(fā)癥可發(fā)生在皮膚、腎臟、胃、腸、心臟、肌肉骨骼、大腦和血液系統(tǒng)等，導(dǎo)致一些不尋常的臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。

肺炎支原體的感染機(jī)制

肺炎支原體的感染機(jī)制很復(fù)雜，可導(dǎo)致肺內(nèi)和肺外感染。

肺炎支原體肺內(nèi)感染的致病機(jī)制：

• 在初始階段，肺炎支原體通過末端結(jié)構(gòu)附著在宿主支氣管纖毛上皮表面，誘導(dǎo)感染細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)代謝和超微結(jié)構(gòu)改變，促進(jìn)病原體在細(xì)胞內(nèi)的傳播，導(dǎo)致纖毛受損，細(xì)胞死亡，并協(xié)同其他因素產(chǎn)生人類呼吸道癥狀。

• 由于肺炎支原體基因組小且生物合成能力有限，其生存和發(fā)育需要依賴宿主細(xì)胞提供必要的營養(yǎng)。肺炎支原體的細(xì)胞膜可以與宿主細(xì)胞膜緊密接觸，從而促進(jìn)其生長和增殖所必需的化合物的交換。此外，它被認(rèn)為能夠通過將微管插入宿主細(xì)胞中來吸收葡萄糖、膽固醇和氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)。

• 肺炎支原體侵入宿主細(xì)胞后，會(huì)釋放毒素、過氧化氫和超氧化物自由基，直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷。

• 肺炎支原體的Hape酶、脂質(zhì)、脂蛋白、糖脂質(zhì)等成分會(huì)激活宿主炎癥通路，誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生，炎癥的發(fā)生最終造成間接損傷。

• 肺炎支原體還通過其免疫逃避機(jī)制逃避宿主免疫系統(tǒng)，有助于在體內(nèi)存活較長時(shí)間，從而引起更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。

肺炎支原體肺外感染的致病機(jī)制：

除了典型的呼吸道癥狀外，肺炎支原體還可引起一些肺外并發(fā)癥。重要的是，肺炎支原體感染引起的肺外表現(xiàn)有時(shí)在沒有肺炎甚至呼吸道癥狀的情況下發(fā)生。肺炎支原體感染有無數(shù)的肺外表現(xiàn)，可能涉及所有系統(tǒng)和器官。

• 一些呼吸道表面免疫屏障不成熟或受損的患者感染肺炎支原體后，可能不足以發(fā)展為肺炎，但是病原體可通過受損肺上皮細(xì)胞之間的間隙被動(dòng)轉(zhuǎn)移到血液循環(huán)中，并通過黏附紅細(xì)胞轉(zhuǎn)移到其它器官，所以它可以直接侵入呼吸道外的組織和器官，引起肺外感染。支原體菌血癥的發(fā)生是肺外感染的直接表現(xiàn)。

• 在富含細(xì)胞因子產(chǎn)生細(xì)胞的組織中，肺炎支原體的膜脂蛋白可誘導(dǎo)局部細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而導(dǎo)致組織和器官的炎癥損傷。據(jù)報(bào)道，IL-17是全身性免疫反應(yīng)中重要的免疫介質(zhì)，可能與疾病的嚴(yán)重程度和肺外發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

• 肺炎支原體抗原會(huì)分子模擬宿主細(xì)胞成分或引起宿主細(xì)胞膜抗原結(jié)構(gòu)的改變，從而刺激宿主自身免疫。因此，針對(duì)肺炎支原體感染的抗體也會(huì)靶向多種宿主組織，形成免疫復(fù)合物，對(duì)多種組織和器官造成損傷。

• 肺外表現(xiàn)不僅與感染過程和自身免疫直接相關(guān)，還與血管并發(fā)癥有關(guān)。肺炎支原體可通過血源性轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端器官，局部誘導(dǎo)細(xì)胞因子和趨化因子（包括TNF-α和IL-8）影響血管壁，最終導(dǎo)致局部血管炎和血栓性血管阻塞。血栓可出現(xiàn)在身體任何部位的血管，肺血管是最常見的受累部位，因此胸痛是最常見的癥狀，其次是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腹痛。

肺炎支原體肺炎導(dǎo)致腸道菌群失衡，可能增加哮喘風(fēng)險(xiǎn)

肺炎支原體感染后，機(jī)體可產(chǎn)生IL-17、TNF-α、TGF-β等促炎細(xì)胞因子，通過清除病原體促進(jìn)組織修復(fù)，機(jī)體還可產(chǎn)生IL-10等抗炎細(xì)胞因子，下調(diào)機(jī)體的免疫反應(yīng)，抑制促炎細(xì)胞因子的過度表達(dá)，從而控制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，減輕病原體造成的損害。

肺炎支原體肺炎可引起機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能紊亂，從而引發(fā)急性支氣管哮喘發(fā)作，加重支氣管高反應(yīng)性，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重或難治性哮喘。許多患有肺炎支原體肺炎的兒童在臨床癥狀消退后會(huì)出現(xiàn)反復(fù)喘息和小氣道功能下降，最終導(dǎo)致哮喘，尤其是那些伴有喘息的肺炎支原體感染患兒發(fā)展成哮喘的風(fēng)險(xiǎn)更高?；加刑貞?yīng)性疾病的患者也更容易因?yàn)榉窝字гw感染而引發(fā)喘息。

腸道是人體最大的免疫器官。腸道菌群組成和功能的變化可以通過黏膜免疫系統(tǒng)影響呼吸道，另一方面，呼吸道菌群紊亂也會(huì)通過免疫調(diào)節(jié)影響消化道。腸道菌群的平衡可以影響肺部疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。由細(xì)菌和病毒引起的肺部感染可以導(dǎo)致宿主腸道菌群的變化和失衡，伴隨著黏膜屏障和免疫功能受損，進(jìn)一步促進(jìn)肺部感染的發(fā)生。

肺炎支原體感染也可以導(dǎo)致患兒腸道菌群失衡。在肺炎支原體肺炎患兒中，腸道微生物的豐度和多樣性也明顯不同于健康兒童。與健康兒童相比，肺炎支原體肺炎患兒腸道中黃色瘤胃球菌、丁酸梭菌、乳桿菌和雙歧桿菌的豐度較低，而伴有喘息的肺炎支原體肺炎的兒童的黃色瘤胃球菌和丁酸梭菌數(shù)量明顯更少。

哮喘有關(guān)的腸道菌群研究發(fā)現(xiàn)，在生命的第一個(gè)月影響腸道菌群的定植可能會(huì)影響兒童哮喘的發(fā)生。在出生后的前100天，腸道菌群的短暫變化，比如毛螺菌、韋榮球菌、棲糞桿菌和羅斯氏菌屬細(xì)菌數(shù)量的減少，可能增加哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。因此，肺炎支原體肺炎導(dǎo)致的腸道菌群的變化也可能與肺炎支原體感染患兒的喘息有關(guān)。

在肺炎支原體肺炎患兒與炎癥因子的相關(guān)性分析中，黃色瘤胃球菌與促炎癥的IL-17呈負(fù)相關(guān)，丁酸梭菌與促炎癥的IL-17和TNF-α呈負(fù)相關(guān)，但與抗炎癥的IL-10呈正相關(guān)。由此可見，腸道菌群的改變?cè)诜窝字гw肺炎的免疫反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用，腸道黃色瘤球菌和丁酸梭菌的顯著下降導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的加劇，這可能促進(jìn)喘息型肺炎支原體肺炎的發(fā)生，最終增加哮喘風(fēng)險(xiǎn)。

總之，肺炎支原體感染引發(fā)免疫紊亂，隨后是腸道菌群失調(diào)，這反過來又放大炎癥反應(yīng)。腸道有益微生物的數(shù)量決定了兒童腸道微生態(tài)平衡，并與肺炎支原體肺炎兒童的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。調(diào)節(jié)腸道菌群，維持平衡的腸道微生態(tài)環(huán)境，可能是預(yù)防肺炎支原體肺炎兒童哮喘的未來趨勢(shì)。

腸道菌群失調(diào)會(huì)加重肺炎支原體感染風(fēng)險(xiǎn)

腸道菌群失調(diào)除了導(dǎo)致炎癥性腸病等腸道疾病以外，還與呼吸道疾病、心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等腸外疾病密切相關(guān)。腸道菌群可通過腸肺軸調(diào)節(jié)病原體對(duì)呼吸道的感染。腸道菌群失調(diào)會(huì)加重流感病毒、肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌等病原體對(duì)呼吸道的感染。

同樣，事先經(jīng)過抗生素處理誘導(dǎo)小鼠腸道菌群失調(diào)，然后再感染肺炎支原體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小鼠的體重下降更加明顯，肺組織中的肺炎支原體載量更多，細(xì)支氣管和支氣管周圍炎癥細(xì)胞浸潤程度明顯增加，淋巴細(xì)胞的浸潤也增加了，肺組織炎癥病理水平更高，很顯然，腸道菌群失調(diào)可以顯著加重肺炎支原體感染引起的炎癥反應(yīng)。

正常情況下，病原體誘導(dǎo)的Th1型免疫反應(yīng)和Th2型免疫反應(yīng)是處于動(dòng)態(tài)平衡的。Th1免疫是促炎性的，專門用于殺死進(jìn)入的病原體。但是，過度的促炎反應(yīng)會(huì)造成很多組織損傷，所以必須有一種方法來抵消它，Th2免疫則通過抗炎來平衡Th1反應(yīng)。抗生素處理的小鼠在肺炎支原體感染后，脾淋巴細(xì)胞中分泌干擾素-γ的CD4+ T細(xì)胞（Th1細(xì)胞）和血清特異性IgG水平相比于沒有經(jīng)過抗生素處理的小鼠明顯減少，這會(huì)導(dǎo)致機(jī)體清楚肺炎支原體的能力減弱。

抗生素導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)后分泌干擾素-γ的CD4+ T細(xì)胞減少，也就是說感染引起的Th1型免疫反應(yīng)減弱，這意味著Th1/Th2平衡失衡，形成偏向Th2的免疫反應(yīng)。強(qiáng)烈的Th2反應(yīng)會(huì)激活體內(nèi)產(chǎn)生過多的引起過敏反應(yīng)的IgE抗體，隨之而來的就是更高的過敏風(fēng)險(xiǎn)。Th2型免疫和氣道高反應(yīng)性也是支氣管哮喘發(fā)生的主要原因，腸道菌群的改變導(dǎo)致肺炎支原體感染引起的Th2偏向性免疫反應(yīng)也可能是引起哮喘的發(fā)病機(jī)制之一。

通常，機(jī)體的腸道菌群一般相對(duì)穩(wěn)定，但飲食習(xí)慣的改變、過度使用廣譜抗生素或免疫抑制劑等等都會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，這無疑都會(huì)大大增加我們感染病原體的機(jī)會(huì)，同時(shí)增加感染后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。

益生菌降低阿奇霉素治療肺炎衣原體肺炎的副作用

由于肺炎支原體沒有細(xì)胞壁，因此青霉素、頭孢等β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)其完全無效，因?yàn)樗鼈兌际且约?xì)菌細(xì)胞壁作為靶點(diǎn)，抑制細(xì)胞壁肽聚糖的合成而發(fā)揮作用。但是它對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物和相關(guān)抗生素敏感，包括四環(huán)素和喹諾酮類藥物，它們是通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮作用。由于大環(huán)內(nèi)酯類藥物毒性低，對(duì)病原體的最小抑菌濃度低，并且在幼兒中無禁忌癥，因此大環(huán)內(nèi)酯類藥物和相關(guān)抗生素，特別是阿奇霉素，通常是兒童肺炎支原體肺炎的一線治療藥物。

然而，不可忽視的是，阿奇霉素會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，擾亂胃腸道菌群的定植抵抗，引發(fā)臨床癥狀，最常見的是腹瀉。阿奇霉素的使用會(huì)增加抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率。同時(shí)，我們不容忽視的是抗生素的使用會(huì)破壞我們的腸道菌群，首先這可能加重其它繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，同時(shí)腸道菌群在正常宿主生理的許多方面都起著至關(guān)重要的作用，抗生素治療導(dǎo)致的腸道菌群的破壞也可能為未來的健康埋下隱患。

在阿奇霉素治療的同時(shí)補(bǔ)充益生菌，可以有效預(yù)防肺炎支原體肺炎患兒發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉。益生菌在一定程度上幫助重建了腸道菌群，特別是恢復(fù)了細(xì)菌多樣性。同時(shí)，益生菌治療后，腸道黏膜屏障功能也顯著改善，全身炎癥明顯減輕。

因此，益生菌可以有效地預(yù)防和治療阿奇霉素治療肺炎支原體肺炎引起的腹瀉，同時(shí)似乎可以提高阿奇霉素的治療效果，可能是一種很有前景的治療肺炎支原體肺炎的策略。

益生菌可促進(jìn)M1型肺泡巨噬細(xì)胞活化，減弱肺炎支原體肺炎

雖然大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是兒童肺炎支原體肺炎的一線治療藥物，但由于其存在胃腸道副作用，其對(duì)腸道菌群的破壞也可能為未來埋下健康隱患，再加上大環(huán)內(nèi)酯耐藥性肺炎支原體發(fā)生率的增加，使得肺炎支原體感染的治療具有一定挑戰(zhàn)性。

益生菌既然可以有效地預(yù)防和治療抗生素相關(guān)性腹瀉，同時(shí)似乎可以提高阿奇霉素的治療效果，那么益生菌單獨(dú)使用有用嗎？

近年來，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)腸與肺之間存在相互作用，口服某些益生菌菌株可以對(duì)抗呼吸道感染，包括病毒和細(xì)菌感染。

有研究人員在給小鼠感染肺炎支原體之前先讓其補(bǔ)充益生菌，那么結(jié)果發(fā)現(xiàn)了什么呢？

• 益生菌可以減輕鼻內(nèi)肺炎支原體感染后肺部的病原體載量；

• 益生菌可以減輕肺炎支原體感染后的肺部炎癥反應(yīng)；

• 益生菌可以影響炎癥細(xì)胞募集和細(xì)胞因子產(chǎn)生；

• 益生菌可以促進(jìn)肺炎支原體感染小鼠肺中M1型肺泡巨噬細(xì)胞的活化。

先天免疫細(xì)胞，比如中性粒細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞，構(gòu)成了抵御病原體感染的第一道防線。在正常小鼠肺中，巨噬細(xì)胞是最重要的免疫細(xì)胞，中性粒細(xì)胞很少，但是當(dāng)小鼠感染呼吸道病原體時(shí)，外周血中的中性粒細(xì)胞和Ly6C-單核細(xì)胞會(huì)被招募到肺組織中，然后Ly6C-單核細(xì)胞在肺組織中分化為肺泡巨噬細(xì)胞。

肺泡巨噬細(xì)胞是先天免疫防御肺炎支原體感染的最重要組成部分。在不同環(huán)境因素的作用下，巨噬細(xì)胞可以向不同的方向極化，獲得了不同的功能表型，一個(gè)是經(jīng)典活化的M1型巨噬細(xì)胞，通過脂多糖LPS和干擾素-γ激活，主要分泌促炎因子，另一個(gè)是選擇性活化的M2型巨噬細(xì)胞，由IL-4等炎癥因子激活，主要發(fā)揮抗炎作用。

感染肺炎支原體后，益生菌可以促進(jìn)M1型肺泡巨噬細(xì)胞的活化，表現(xiàn)為iNOS、TNF-α和CXCL1的表達(dá)增加；而口服干酪乳桿菌CNRZ1874也可以抑制M2型肺泡巨噬細(xì)胞的活化，表現(xiàn)為Arg1、Chi3l3和IL-4的表達(dá)顯著降低。M1肺泡巨噬細(xì)胞的激活和M2肺泡巨噬細(xì)胞的失活有助于清除肺炎支原體和減輕肺炎支原體肺炎。

總之，補(bǔ)充益生菌可能促進(jìn)M1型巨噬細(xì)胞的活化，有助于清除肺炎支原體，減弱肺炎支原體肺炎。益生菌可能是一種緩解肺炎支原體肺炎的替代策略，在臨床治療肺炎支原體感染方面具有很大的潛力。

總結(jié)

肺炎支原體是社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體之一，肺炎支原體感染通常是輕度的和自限性的，我們不必過于恐慌。但是，一些患者也可能發(fā)展為嚴(yán)重和難治性肺炎，這可能危及生命，特別是在嬰兒和老年人中。肺炎支原體也可能導(dǎo)致哮喘并引起肺外表現(xiàn)，包括皮膚、肌肉骨骼、神經(jīng)、血液、消化和腎臟系統(tǒng)，所以也需要予以重視。

腸道是人體最大的免疫系統(tǒng)，腸道菌群的穩(wěn)態(tài)是維持宿主健康的前提。腸肺軸反映了正常的腸道菌群可以增強(qiáng)肺部抵抗和消滅病原體的能力，從而對(duì)肺部疾病的進(jìn)展起到積極的作用。

肺炎支原體感染會(huì)引發(fā)免疫紊亂和腸道菌群失調(diào)，這反過來又放大炎癥反應(yīng)，加重感染癥狀。腸道黃色瘤球菌和丁酸梭菌的顯著下降更是會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的加劇，這可能促進(jìn)伴有喘息的肺炎支原體肺炎的發(fā)生，最終增加哮喘風(fēng)險(xiǎn)。

由于各種原因?qū)е碌哪c道菌群失調(diào)，比如不健康的飲食、過度使用抗生素等藥物，都會(huì)大大增加我們感染病原體的機(jī)會(huì)，同時(shí)增加感染后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。我們都剛剛經(jīng)歷過新冠病毒感染，很多人可能還沒有完全從感染本身和治療感染的藥物導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)中恢復(fù)過來，這無疑都會(huì)增加我們?cè)趤韯?shì)洶洶的肺炎支原體感染中中招的風(fēng)險(xiǎn)。

肺炎支原體也可能對(duì)人氣道上皮細(xì)胞和纖毛造成損傷，影響?zhàn)ひ?纖毛清除系統(tǒng)的功能和宿主免疫，進(jìn)而增加機(jī)會(huì)致病菌的共感染率。據(jù)報(bào)道，肺炎支原體肺炎的合并感染率可達(dá)27-48%，并且與復(fù)發(fā)性肺炎支原體肺炎密切相關(guān)。

阿奇霉素通常是兒童肺炎支原體肺炎的一線治療藥物，但是我們必須重視抗生素破壞腸道菌群可能導(dǎo)致的繼發(fā)性感染以及長期的健康隱患，同時(shí)也需要防范抗生素耐藥性肺炎支原體的出現(xiàn)。

如果是輕度感染，它通常是自限性的，我們不應(yīng)該盲目用藥，首先可以考慮健康飲食和適當(dāng)補(bǔ)充益生菌，它可以通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)促進(jìn)肺炎支原體的清除，減弱肺炎支原體肺炎。

如果癥狀嚴(yán)重不得不使用藥物干預(yù)的情況下，藥物干預(yù)的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充益生菌可以減輕藥物對(duì)腸道菌群的破壞以及隨之而來的副作用，同時(shí)還可以加速感染的恢復(fù)。

秋冬季是感染的高發(fā)期，保持健康的腸道菌群可以大大降低我們感染肺炎支原體和其它病原體的風(fēng)險(xiǎn)，不幸感染了，維持健康的腸道菌群也可以降低感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后不良，并幫助我們迅速從感染中恢復(fù)，減少感染后遺癥的發(fā)生。維持平衡的腸道菌群，將成為預(yù)防和治療呼吸道感染的未來趨勢(shì)。

據(jù)預(yù)測(cè)，十一月將進(jìn)入肺炎支原體感染的高峰期，流感病毒也將狂飆來襲，你的腸道菌群準(zhǔn)備好迎戰(zhàn)了嗎？

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